翠屏区人民法院

宜宾市翠屏区人民法院诉讼须知之六:刑事附带民事自诉状

文章来源:办公室?发布时间:2014年3月14日?阅读:1148次 【字号: 】 (双击屏幕滚动阅读)

刑事附带民事自诉状

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自诉人暨附带民事诉讼原告人:姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址、联系电话。

被告人:姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址、联系电话。

案由:

诉讼请求:

一、请求法院依法追究被告人的刑事责任。

二、请求法院判令被告人××赔偿医疗费、误工费、营养费、交通费、护理费、法医鉴定费、伤残费等金额××元。

事实和理由:

(叙述案情的时间、地点、受伤的经过及住院治疗的情况,以及起诉的法律依据)。

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××人民法院

具状人:

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年? 月? 日

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附:本诉状副本? 份。

证据和证据来源。

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